Myopathie De Duchenne

La myopathie de Duchenne est une forme de dystrophie musculaire progressive généralisée et héréditaire à transmission récessive liée au chromosome X (le locus responsable est situé sur le bras court du chromosome X (X p21)), débutant dans l'enfance et d'évolution grave. Seuls les garçons sont atteints et les femmes sont transmettrices.

La myopathie de Duchenne touche à la naissance un garçon sur 3500 chaque année en France.

Les dystrophies musculaires progressives sont liées au même gène, le gène dit DMD de la dystrophine, le plus long connu de tout notre génome : il est en effet composé de 2,4 millions de bases génétiques. Ce gène code pour la dystrophine, protéïne du cytosquelette de la fibre musculaire. La dystrophine sert en effet à la bonne tenue et à la bonne cohésion des fibres musculaires entre elles. Sans elle, la fibre musculaire ne peut plus résister aux forces exercées lors de la contraction, et elle finit par se dégénérer. Ce qui explique qu'un déficit en dystrophine soit la cause de l'atrophie musculaire progressive dans ce genre de maladie.

Signes cliniques

- Un enfant atteint de myopathie de Duchenne présente en général peu de signes de la maladie avant l'âge de 3 ans. Il marche parfois tard, tombe assez souvent et se relève difficilement.

- Hypertrophie des mollets et atrophie d'autres muscles
- Au fil des années,

faiblesse musculaire progressive des membres et du tronc : la montée des escaliers, puis la marche vers 10-12 ans, deviennent impossibles et l'utilisation des membres supérieurs se limite progressivement.
- En général, le recours occasionnel au fauteuil roulant est nécessaire vers l'âge de 8-9 ans, puis son utilisation définitive au début de l'adolescence permet au jeune garçon de retrouver une autonomie de déplacement.

- Une scoliose souvent grave se développe, parfois avant, mais le plus souvent après la perte de la marche.

- L'atteinte des muscles respiratoires rend l'enfant particulièrement sensible aux infections broncho-pulmonaires.

- Des troubles cardiaques sont fréquents (trouble de la
conduction, du rythme).

- Un retard intellectuel est possible mais ne concerne qu'une partie des enfants atteints par la maladie

- Enraidissement des articulations :
du à la formation de contractures musculaires au niveau des articulations. Ces contractures touchent d'abord les chevilles (le tendon d'Achille), puis les hanches et les genoux, enfin les articulations des bras. Cette complication est liée à l'atrophie des muscles qui, ne servant plus, finissent par se rétracter.
- Si le diagnostic est fait tardivement (après l'âge de 6 ou 7 ans), l'enfant a tendance à marcher sur la pointe des pieds car ses talons ont du mal à toucher le sol. C'est qu'il existe déjà une rétraction du tendon d'Achille.

Grâce à une prise en charge globale et adaptée l'enfant atteint le plus souvent l'âge de 20 - 30 ans.

Diagnostic

Le diagnostic est rarement fait avant l'apparition des premiers signes cliniques, c'est-à-dire avant l'âge de 2 ou 3 ans.

- Prise de sang
La prise de sang permet de doser certaines enzymes musculaires, les créatine-phosphokinases ou CPK.Cette enzyme reflète l'état du muscle. Quand le muscle est abimé, il libère des CPK, et le taux de cette enzyme est donc très fortement augmenté dans le sang. Chez les enfants atteints de myopathie de Duchenne et parfois aussi chez la mère porteuse de l'anomalie génétique, leur taux est donc très augmenté (5 fois plus élevé voir même 50 à 100 fois plus élevé que chez les sujets normaux).

Il est également possible d'étudier l'ADN des globules blancs qui sont dans le sang : permet d'identifier précisément l'anomalie du gène de la dystrophine responsable de la maladie.

- Biopsie musculaire

La biopsie musculaire consiste à prélever, sous anesthésie locale, un tout petit morceau de muscle afin de l'examiner au microscope. Elle permet de rechercher spécifiquement cette anomalie (anomalie du gène de la dystrophine responsable de la maladie) et de confirmer ainsi le diagnostic de DMD, à l'exclusion de tout autre.

- Biopsie du trophoblaste

En cas de grossesse d'une mère transmettrice, l'étude du liquide amniotique permet l'identification du sexe. S'il s'agit d'un garçon, la biopsie de trophoblaste permet de savoir s'il est ou non porteur de l'anomalie génique.

- Electrocardiogramme

Certains médecins recommandent un électromyogramme (EMG). Cet examen étudie l'activité électrique générée par le muscle lorsqu'il se contracte. Cependant, même s'il permet de constater l'existence d'anomalies musculaires, il n'est pas spécifique de la DMD.

Traitements et prise en charge

Le traitement est avant tout palliatif : prévention des rétractions, apport des aides techniques, kinésithérapie, surveillance cardiaque, orthopédie. Cette prise en charge pluridisciplinaire est indispensable : elle permet à l'enfant de conserver sa qualité de vie en limitant les conséquences de la maladie. On parle aussi de traitements freinateurs.

Les traitements freinateurs

Ils permettent de ralentir la progression de la maladie. Ce sont :
 
Les médicaments
- de nombreux médicaments sont proposés pour traiter les muscles périphériques mais ils sont peu efficaces et posent parfois le problème des effets secondaires
- certains médicaments peuvent freiner les anomalies cardiaques (palpitations, insuffisance cardiaque)

La rééducation

- kinébalnéothérapie
- massages (améliorent la circulation et le fonctionnement actif des muscles)
- kinésithérapie (à considérer en fonction de chaque cas)

La chirurgie qui vient en complément de la rééducation si celle-ci a echoué. Elle a pour but de corriger ou rendre acceptable les déformations. La chirurgie du rachis permet notamment de rigidifier la colonne vertébrale dans une bonne position.

L'appareillage qui a pour but de guider le mouvement, de le limiter ou de le supprimer.

La ventilation qui est utilisée pour faciliter la souplesse de la cage thoracique ou pour oxygéner de façon régulière l'organisme. Elle comporte une ventilation nasale de nuit et une ventilation de jour nasale ou buccale voire par trachéotomie si ce moyen est mal toléré et inefficace.

La kinésithérapie respiratoire qui permet le désemcombrement des bronches en cas de surinfection.

Les traitements nutritionnels qui consistent à modifier l'alimentation pour éviter les difficultés qu'ont les malades à avaler. Un traitement précoce (école de déglutition) peut être proposé afin d'éduquer les malades à une mastication efficace et à une déglutition correcte.

La recherche

- les greffes de myoblastes consistent à injecter des cellules musculaires afin qu'elles colonisent les différents muscles. Cette technique n'est malheureusement pas encore au point.

- Le 12 septembre dernier, le premier essai de thérapie génique dans la myopathie de Duchenne a été lancé en France. Il se déroulera dans le service de médecine interne du professeur Serge Herson (hôpital de la Pitié Salpêtrière) et à l'Institut de myologie sous la responsabilité du professeur Michel Fardeau. C'est un essai clinique de phase I qui porte sur trois groupes de trois malades atteints de myopathie de Duchenne ou de myopathie de Becker : les sujets sont âgés de 15 ans ou plus, ont une force musculaire mesurable et n'ont pas de déficit immunitaire. Cet essai clinique de phase I consiste à faire parvenir aux cellules musculaires malades un segment du gène normal de la dystrophine pour remplacer la partie équivalente du gène défectueux. Le vecteur utilisé sera un ADN plasmidique où aura été inséré la séquence du gène de la dystrophine. L'objectif de l'étude est d'évaluer la capacité du muscle injecté à produire de la dystrophine et d'évaluer la tolérance de cette injection. Analyse de la force musculaire et réponse immunitaire seront donc évaluées au cours de l'essai.

Conseil génétique

Le recours au conseil génétique est capital. Après la naissance d'un enfant atteint d'une myopathie de Duchenne, il faut faire une enquête familiale. Il s'avère que dans environ 1/3 des cas la myopathie de Duchenne est due à une mutation survenue au cours de l'embryogénèse et la mère n'est pas transmettrice ; pour les 2/3 des cas la mère est transmettrice. L'enquête se basera sur les antécédents, l'étude clinique, le dosage des CPK qui peuvent être augmentés chez les mères transmettrices